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发文单位:医保局成文日期:2019年07月23日
标  题:(兰医保发〔2019〕5号)凤凰彩票2019app下载县凤凰彩票2019app下载医疗保障局关于凤凰彩票2019app下载县凤凰彩票2019app下载2018年度定点医药机构服务质量考核工作情况的通报
发文字号: 兰医保发〔2019〕5号 发布日期:2019年07月23日

(兰医保发〔2019〕5号)凤凰彩票2019app下载县凤凰彩票2019app下载医疗保障局关于凤凰彩票2019app下载县凤凰彩票2019app下载2018年度定点医药机构服务质量考核工作情况的通报

2019-07-23 10:47     来源:医保局
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凤凰彩票2019app下载各定点医疗机构、定点零售药店:

凤凰彩票2019app下载为加强和规范我县凤凰彩票2019app下载基本医疗保险定点医药机构管理,提高各定点医药机构的服务质量和水平,根据《凤凰彩票2019app下载县凤凰彩票2019app下载医疗保障局关于开展2018年度定点医药机构服务质量考核工作的实施方案》(兰医保发〔2019〕2号),县凤凰彩票2019app下载医保局组成考核组于2019年5月8日至5月31日对全县凤凰彩票2019app下载17家定点医疗机构和25家定点零售药店执行医疗保险政策和基本医疗保险服务协议的情况进行了年度考核,现将考核情况通报如下:

一、基本情况

凤凰彩票2019app下载考核组采取听汇报、查阅文件资料、随机抽查门诊和住院病历、现场提问和实地查看等方法进行考核。从总体情况看,全县凤凰彩票2019app下载大部分定点医药机构能认真执行我县凤凰彩票2019app下载基本医疗保险政策规定,规范履行服务协议内容,就医环境明显改善,服务水平和服务质量逐年提高,合理使用医疗保险基金,切实保障和维护参保人员的基本医疗保险权益。

二、主要存在问题

(一)定点医疗机构

1.基础管理工作不完善。

凤凰彩票2019app下载部分医疗机构未按要求召开医保工作会议,无年度医保管理工作总结,无医保档案室,未能将医保相关文件档案按年度分类归档,宣传栏没有更新或更新不及时;大部分医疗机构医务人员对医保政策掌握不熟悉;部分医疗机构存在住院一览表无“医保”标示、无住院病人床头卡等现象。

2.医保政策执行不到位、就医管理不规范。

(1)入院标准掌握不严格,部分医疗机构存在降低住院标准及挂床住院情形,将可在门诊治疗的人员纳入住院,导致住院人次及医疗费用与上年度相比增长过快。

凤凰彩票2019app下载(2)部分医疗机构存在过度医疗、用药、检查等不合理现象。一般处方、慢性病处方均有超量;病历医嘱与检查或治疗不相符,辅助检查针对性不强,如B超、DR、心电图、血常规等辅助检查,病程记录没有针对检查进行分析等违规行为。

(3)处方管理保存不规范凤凰彩票2019app下载普遍存在门诊医保处方及慢性病处方未能按要求单独保存、按月、年统计、封面有统计数据。部分医疗机构扩建,病历档案无仓库存放,存在安全隐患。

3.医疗服务质量管理不到位。

(1)医疗文书书写不规范。部分医疗机构存在电子打印处方无医生签名、处方书写不规范、诊断与用药不相符。

凤凰彩票2019app下载(2)个别医疗机构存在分解收费现象,除床位费外还额外收一次性床单收费,属于违规收费或分解收费的违规行为。

(二)定点零售药店

凤凰彩票2019app下载1.医保政策不熟悉。定点零售药店普遍存在重视对药品知识的学习,忽视对医保政策和医保服务质量等方面的学习培训。个别定点零售药店在驻店药师不在岗的情况下仍然售卖处方药现象。

2.未能严格遵守医保相关规定。大部分药店存在金保系统和药店销售系统比对不相符,存在串换药品、用医保卡资金兑现现金或支付日用百货、粮油副食品等违规行为,大额刷卡消费未能提供对应的收费系统销售清单。

凤凰彩票2019app下载3.个别药店药架上摆放有过期药品。

三、考核结果

(一)全县凤凰彩票2019app下载17家定点医疗机构和25家定点零售药店,合格定点医疗机构17家,合格定点零售药店20家,基本合格定点零售药店5家,对考核基本合格的定点零售药店进行扣除相应的年度服务质量保证金处理。

(二)根据《河池市社会保险事业局关于医疗机构和零售药店申请基本医疗保险定点医药机构协议管理事项的通知》(河社保发〔2016〕20号)和《河池市基本医疗保险定点零售药店服务协议》,对广西太华药业有限公司凤凰彩票2019app下载分店、广西柳州一和大药房连锁有限公司凤凰彩票2019app下载一店、广西柳州一和大药房连锁有限公司凤凰彩票2019app下载三石药店、凤凰彩票2019app下载宝庆堂大药房和凤凰彩票2019app下载县凤凰彩票2019app下载福生源大药房5家基本合格定点零售药店责令整改,整改期限为14天,整改期间停止医保刷卡业务,期满后验收不合格的,解除医保协议。

四、整改意见

(一)定点医疗机构

1.强化制度意识,加强学习医疗保险相关政策。各定点医药机构要认真贯彻执行各项基本医疗保险政策法规,加强对医保政策的宣传力度,加强对医务人员的培训力度。要建立健全内部管理制度,不断完善参保病人住院登记制度。要加强病程记录管理,提高病历质量,严禁出具假证明、假病历、假处方、假清单。

2.强化费用管控,合理降低医疗费用指标。各定点医药机构要严格掌握出入院标准,合理控制医疗费用,要严格按照基本医疗保险药品目录和基本诊疗项目,坚持因病施治、合理用药、合理检查,严禁开大处方、开人情方、开搭车药。要严格控制治疗费用,尽可能采用费用合理检查和治疗手段。要严格执行定额标准,控制参保住院患者费用总额。严禁挂床住院、伪造病历等手段套取医保基金。

凤凰彩票2019app下载3.强化协议管理,不断提升医疗服务水平。各级医药机构要认真落实协议内容,提高服务质量,努力提升我县凤凰彩票2019app下载医疗保险窗口服务形象。要进一步规范病历管理,病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。严格医嘱、病程记录、住院费用清单的一致性,坚决杜绝医嘱与病程记录不符现象。

(二)定点零售药店

凤凰彩票2019app下载1.进一步加强对新医保政策的学习。要认真制定好学习培训计划,员工都熟悉和掌握医保政策规定,确保各级各类人员熟悉和掌握新政策规定,方便群众,提升服务。

2.进一步完善各种制度。各定点药店必须按要求建立健全组织,人员分工明确;建立健全药品质量管理制度并责任到人,药品按规定分类陈列并设立医保非处方药专柜。

3.各零售药店要严格遵守医保相关规定,杜绝出现串换药品、用医保卡资金兑现现金或支付日用百货、粮油副食品等费用行为。

各定点医疗机构、零售药店要根据考核反馈情况和通报内容,开展自查自纠,认真落实整改,于2019年7月30日前将整改情况书面材料经主要领导签字后送医保局。在今后的工作中严格执行服务协议书的相关规定,切实抓好整改,规范管理,不断提高医疗服务质量,确保我县凤凰彩票2019app下载医疗保险健康持续发展。

凤凰彩票2019app下载附件:1.河池市基本医疗保险定点医疗机构年度考核结果

      2.河池市基本医疗保险定点零售药店年度考核结果

 

 

 

凤凰彩票2019app下载凤凰彩票2019app下载县凤凰彩票2019app下载医疗保障局

2019年7月23日

 

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